PLEDGE
中村小春カウンセリングオフィス（以下、「弊社」）では、カウンセリング依頼者（以下、「クライエント」）にカウンセリング契約をお願いしております。以下の項目についてご確認いただき、内容を了解の上、ご署名ください。クライエントの同意の上でカウンセリングを実施致します。
- 弊社での「カウンセリング」は問題解決を目指した支援であり、医療行為ではありません。しかしながら、カウンセラーが医療による治療が必要だと
提案した場合、できる限りそれを尊重してください。
- クライエントは、原則カウンセラーと約束した(ご予約いただいた)日時にお越しいただきます。もしくはWebでのカウンセリングを行います。ただし、カウ
ンセラーや弊社の都合により日程が変更になる場合があることをご理解賜りたく存じます。
３．カウンセラーはクライエントとは私的な関係を持ちません。また、原則としてカウンセリングの時間外での接触はいたしません。
４．カウンセリングで知り得た情報について、カウンセラーはクライエントの了解がない限り、第三者（弊社スタッフ、等）に口外しません。カウンセラーは
守秘義務を遵守します。
５．カウンセラーは、万が一、クライエントに自傷他害の恐れがあると判断した場合は、弊社の守秘義務範囲外とさせていただき、その事実を第三者に知らせることがあります。
６．クライエントが飲酒をしていた場合や、重大な約束違反、または多大な迷惑をカウンセラーあるいは弊社にかけるような事態が生じた場合、カウン
セリングの継続が不適切と判断し、弊社カウンセリングの利用をお断りする場合があります。
７．カウンセリングの内容を、カウンセラーが指導を受けるスーパーヴァイザーに相談し、指導を受けることがあります。その際、クライエントの名前、会社
名、住所など個人を特定できる内容は明かしません。
８．カウンセリングの性質上、クライエント本人の希望であっても、カウンセリング記録の内容は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においても
クライエントに開示できません。
９．カウンセリングの内容を、事例検討会や研究会などで発表する際は、クライエントの名前、住所など個人を特定できる内容を明かさず、年齢などの
属性についても加筆修正の上で記載します。この件について可否どちらかを初回カウンセリング時にお知らせください。
１１．カウンセリングのキャンセルについては、弊社規定に沿って対応いたします。
１２. カウンセリングの開始時間に遅れた場合、時間の延長は原則致しかねます。
１３・オンラインのみのご利用の方につきましては、料金をお支払いいただいた時点で上記全てに同意いただいたものとみなします。
中村小春カウンセリングオフィス
臨床心理士・公認心理士
中村小春
上記事項について、同意いたします。
令和 年 月 日
ご署名